备孕期的甲状腺问题，监测还是治疗？

甲状腺疾病好发于女性，尤其是育龄期妇女。目前没有推荐在孕前进行甲状腺功能普遍筛查。但是，所有备孕或新怀孕的女性都应接受临床评估。注意进行口头询问筛查是否有甲状腺功能障碍史、既往或目前正在使用甲状腺激素或抗甲状腺药物。如果发现任何以下风险因素，推荐筛查。

• 不孕

• 计划辅助生育的女性

• 年龄＞30 岁

• 病态肥胖（BMI ≥ 40 kg/m²）

• 多胎妊娠（≥ 2）

• 服用胺碘酮或锂盐，或最近施用碘化放射造影

• 既往有甲减或甲亢病史，或目前存在甲状腺功能障碍的症状或体征

• 既往已知甲状腺抗体阳性或存在甲状腺肿

• 既往头部或颈部放射史或甲状腺手术史

• 既往有 1 型糖尿病或其他自身免疫性疾病

• 既往有流产、早产或不育的病史

• 自身免疫性甲状腺疾病或甲状腺功能障碍的家族史

• 居住在已知中度至重度碘缺乏的地区

育龄期女性甲状腺问题的诊疗方案

下面分别谈谈备孕期已知或是经筛查发现了甲状腺问题该如何应对。

1. 甲状腺自身抗体阳性

动态观察即可。对于甲状腺自身抗体阳性，非妊娠，甲状腺功能正常的计划自然受孕的女性，没有充足的证据证明左旋甲状腺素治疗可以改善其生育能力。因此，在这种情况下使用左旋甲状腺素（L-T4）治疗没有任何推荐。

但在确认怀孕第一时间需监测血清 TSH 浓度，妊娠前半期每 4～6 周检测 1 次。妊娠期由于对甲状腺激素的需求逐渐增高，妊娠中期需要连续监测，每 4 周测量 1 次。在妊娠 26～32 周应至少检测 1 次。如果发现 TSH 超过妊娠特异的参考值范围，应该给予 L-T4 治疗。

2. 临床甲减与亚临床甲减

处于育龄期的临床或亚临床甲减的女性（治疗或未治疗），若计划妊娠，应对血清 TSH 进行孕前评估，起始或调整 L-T4（不推荐在妊娠期间使用干甲状腺片），以使 TSH 值介于参考下限和 2.5mU/L 之间。并应向其告知在妊娠期间可能会增加左旋甲状腺素的剂量，同时向其告知一旦确认妊娠或怀疑妊娠，应立即与医生联系。

妊娠 1～20 周甲状腺功能监测频度为每 4 周 1 次，妊娠 26～32 周至少检查 1 次甲状腺功能指标。在分娩后，L-T4 应该减少到患者的孕前剂量。甲状腺功能复查应该在产后 6 周以内进行。

3. 甲状腺功能亢进症

所有患有甲状腺毒症、计划未来妊娠的育龄女性，应向其告知妊娠期间疾病管理的复杂性及相关风险，以提升患者的诊疗依从性。已患甲亢的女性最好在甲状腺功能控制至正常后再考虑妊娠。

甲亢的控制有多种治疗方案可选择，每种都有风险和益处。包括外科甲状腺切除术，碘 131 治疗或口服抗甲亢药物（ATD）治疗。

对于促甲状腺激素受体抗体（TRAb）高滴度，计划 2 年内怀孕者，推荐甲状腺手术切除。

同位素碘 131 治疗后至少需要在碘治疗结束 6 月后妊娠。

若妊娠期间需要持续 ATD 治疗，妊娠早期优先选择丙基硫氧嘧啶（PTU），妊娠中晚期优先选择甲巯咪唑（MMI），MMI 换用到 PTU 时，应使用约 1:20 的剂量比（例如 MMI 5 mg 每日 = PTU 100 mg 每日分两次）。

妊娠期间监测甲亢控制指标首选 FT4，控制目标是妊娠期间使用 MMI 或 PTU 等抗甲状腺药物治疗时，应使用最低有效剂量以使母体血清 FT4 保持正常或略高于参考范围。应用 ATD 治疗的女性，每 2～6 周监测 1 次甲状腺功能指标，如果患有 Graves 病甲亢，或者既往有 Graves 病病史，应在妊娠 20～24 周测定血清 TRAb。

4.甲状腺结节

妊娠是甲状腺结节进展的一个危险因素，评估要点是良恶性的鉴别，细针穿刺抽吸活检（FNAB）是敏感度和特异度最高的方法。所有甲状腺结节患者均应检测 TSH 水平。

没有证据表明 L-T4 可以阻止甲状腺结节的生长，因此不建议 L-T4 抑制治疗。

绝大多数结节不需要特殊处理，动态观察即可。对于少数符合手术适应症的结节，如可疑恶变、压迫气管或食管时应考虑手术，术后如发生甲减，及时给与 L-T4 替代治疗。

5. 甲状腺癌

主要针对已经手术的甲状腺癌患者，目前未发现妊娠有促进甲状腺癌复发的证据。分化型甲状腺癌（DTC）患者，妊娠前行放射性碘治疗对妊娠结局及后代均没有危险，但妊娠时机应选择在碘治疗 6 月后，此时 L-T4 替代剂量亦已经稳定。一旦证实怀孕，应尽快检查甲状腺功能，此后每 4 周检测 1 次，直至妊娠 20 周。

妊娠后要维持既定的 TSH 抑制目标，在甲状腺癌未能完全控制的患者中 TSH 应保持低于 0.1mIU/L；在甲状腺癌已得到控制但仍有高风险的患者中，TSH 水平应当抑制在 0.1～0.5 mIU/L；在甲状腺癌已得到控制并属于低风险的患者中，TSH 应保持在正常低值范围，即 0.3～1.5mIU/L。

编辑 | 董玥廷

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题图 | shutterstock.com

参考文献

1. AlexanderEK,Pearce EN,Brent GA,et al.2017 Guidelines of the American Thyroid Associationfor the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and thePostpartum. Thyroid,2017,27:315-389.

2. 中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产医学分会．妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南．中华内分泌代谢杂志，2012，28 : 354-371.

3.中华医学会内分泌学分会，中华医学会普通外科学分会，中国抗癌协会头颈肿 瘤专业委员会，中华医学会核医学分会．甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南．中华医学会第十一次全国内分泌学学术会议，2012-08-28．